미국 보험 가입하기(2) - 용어편

미국 보험을 가입할 때 힘들 었던 것 중 하나는 용어이다.
대체 뭔말인지 알기 어려워서 여러모로 검색을 해봤는데 계속해서 새로운 용어가 나와서 당황했던 기억이 있다.

그래서 한번 정리를 해봤다.

1. Deductible (본인부담금)
한국에서 생각하는 본인 부담금과 개념이 조금 다르다. 병원에 갔을 때 청구되는 병원비의 일부를 비율에 따라 부담하는 것은 아래 설명할 CO-PAY이다.

Deductible은 보험회서에서 병원비를 지불하기 전까지 본인이 내야하는 금액이다.(대체로 1년 단위로 갱신됨)

예를 들어 deductible이 1000달러이고, 처음 병원을 갔을 땨 500달러가 나오고, 두번째 갔을 때 1000달러가 나왔다면총 1500달러 중 1000달러는 본인이 지불하고, 나머지 500달러는 보험회사가 지불해준다.(물론 co-pay에 따라 500달러 중 일부를 본인이 부담해야할 수도 있다.

2. policy maximum(최대보장금액)
policy maximum은 말그대로 보험 기간 중 얼마나 보장 받을 수 있는지에 대한 것이다. 여행자보험 등에 적용되고, Anthem 등에서는 보기 어렵다. Insurance Marcket Place에서 가입한 경우 대체로 최대보장금액은 없고, 개개 항목별로 적용이 된다(응급차는 얼마까지)

3. Co-pay(항목별 본인부담금)
Deductible이 보험보장 시작을 위한 본인부담금이라면 Co-pay는 진료 항목별 본인부담금이다.
보험에 따라 0%, 10%, 20% 등으로 나눠지고, 보험 안에서도 진료항목에 따라, In network(또는 tier 1)인지 Out of network(또는 tier2)에 따라 50%까지 늘어나기도 한다.

예를 들면 deductible이 1000달러이고, Co-pay가 20%인 경우, 진료 금액이 1500달러라면 1000달러는 deductible로 본인 부담, 나머지 500달러 중 Co-pay 20%로 100달러가 본인부담금이다.

4. In network, Out of network(또는 tier1, tier2)
일반적으로 미국의 보험을 가입했다고 모든 병원에서 혜택을 받을 수 있는 게 아니다. 병원마다 취급하는 보험이 있고, 주마다 적용되는 보험이 다르다. 따라서 In network란 보험이 적용되는 병원 또는 적용되는 주(state)를 말한다. 보험에 따라 해당 주 외에 지정된 다른 주에서도 사용할수 있는 경우도 있고, 아닌 경우도 있다. 그리고 그 주 내에서도 병원마다 적용되는 보험이 다르다.

그래서 out of network에 해당하는 병원에서 진료를 받으면 지불해야하는 co-pay가 달라진다. 약관마다 다르고, 50%인 경우도 있고, 응급상황에는 In network와 같은 경우도 있다.

In network, out of network는 Tier 1, 2로 표기되기도 한다.

5. Out of Pocket Max(최대 부담금)
Deductible과 Co-pay로 지불해야하는 최대 금액을 말한다. 큰 수술늘 해야하는 경우 Co-pay가 몇프로이든 지불금액이 어마어마해진다. 따라서 보험사에서는 최대부담금을 설정해 두었는데 이를 Out of Pocket Max이라 한다.

예를 들어 Out of Pocket Max가 1만 달러라면 병원비가 얼마든, Co-pay가 몇 %이든 본인이 지불해야하는 최대금액은 1만달러이다.

그러므로 병원을 자주가게 되어 Out of Pocket Max에 도달했다면 이후에는 본인이 지불해야하는 금액은 0이다.

6. Pre-existing conditions(기저질환)
보험사에서는 보험가입 전 발생한 기저질환에 대한 보장을 해주지 않는다. 특이한 점은 임심도 pre-exisiting condition으로 본다는 것이다. 보장을 받기위해서는 전년도에 보험을 가입했거나, 결혼, 이혼, 이사 등 예외에 해당되어야 한다. 이외에도 다양한 용어가 있으나, 보험을 가입할 때 필요한 정보는 이 정도인 듯하다.